Problematica neo-Kraepeliană în psihodiagnosticul și tratamentul tulburărilor de personalitate

La începutul secolului al XX-lea, descoperirea unei forme particulare de sifilis terțiar (datorită infecției generatedebacteria Treponema pallidum), care avea ca manifestare simptomatică apariția unei pareze generale, dar și a unei forme particulare de psihoză, creează părerea generală în epocă precum că multe boli psihice au la bază o boală a creierului. Datorită acestei forme particulare de psihoză, în lumea științifică medicală și psihologică din acea epocă, au crescut expectanțele legate de descoperirea unor asocieri dintre o afecțiune a creierului și bolile psihice (1). În acest context, apare în Germania, prima fundamentare modernă a criteriilor privind diagnosticarea tulburărilor psihice, în raport cu criteriile din medicină. Așadar, psihiatrul german Emil Kraepelin (1883) este primul care fundamentează sistemul psihiatric/psihopatologic modern, prin diferențierea clară a criteriilor de diagnostic ale schizofreniei și tulburării bipolare. În acest fel apare diagnosticarea modernă în psihiatrie, care și în prezent se bazează pe un sistem neo-Kraepelian, fundamentat pe baze semiologice, astfel încât diagnosticul în psihiatrie se stabilește în baza unor semne, simptome și sindroame. Ca fapt divers, Kraepelin a studiat și a colaborat și cu Dr. Wilhelm Wundt,  în laboratorul de psihologie experimentală al acestuia din Leipzig, investigând modul în care drogurile, alcoolul și oboseala influențează starea psihologică a unei persoane (2). Dar cu toată munca de pionierat de-a lungul mai multor decade, a multor generații de oameni de știință, fie ei neurologi, psihiatri, psihologi și chiar geneticieni, care și-au dedicat munca descoperirii unor asocieri dintre o afectare a creierului și bolile psihice, până în prezent rezultatele nu sunt deloc încurajatoare. Cu câteva excepții, majoritatea tulburărilor psihice descrise în Manualul de Diagnostic si Clasificare Statistica a Tulburărilor Mintale (DSM-5), utilizat de către majoritatea psihiatrilor și psihologilor clinicieni, se bazează mai mult tot pe un model neo-Kraepelian, decât pe dovezi biologice/organice, clare (3). Lucrurile se complică și mai tare în privința diagnosticării tulburărilor de personalitate. Și asta deoarece modelul neo-Kraepelian aplicat în patologia personalității generează atât probleme conceptuale, cât și unele de operaționalizare a diagnosticelor privind aceste tulburări. Spre exemplu, diagnosticarea tulburărilor de personalitate din perspectivă strict categorială, poate duce la interpretarea unor reacții și comportamente disfuncționale pe care o persoană le are într-un anumit context, ca fiind pattern-uri specifice unor tulburări de personalitate, ceea ce reprezintă în mod clar o eroare (4). Paradigma unanim acceptată astăzi în mediul clinic, este cea conform căreia cel mai bun mod în care se pot interpreta criteriile de diagnostic în cazul tulburărilor de personalitate, este referința la nivelul de funcționare și de afectare al persoanei în diferite roluri sociale, profesionale, familiale, etc, dintr-o perspectivă a continuumului sau dimensională, cu stabilirea intensității tulburării, de la scăzut la sever (5). Comparativ cu alte tulburări de DSM-5, în tulburările de personalitate se cunoaște faptul că transmiterea genetică a predispozițiilor în cazul unei tulburări de personalitate, variază între 25% (TP Narcisică) până la 41% (TP Borderline) (6). Din această perspectivă, conceptualizarea felului în care se dezvoltă structura personalității umane, atât cea normală cât și cea patologică, este reprezentată de evoluția în timp a persoanei, istoricul de viață al pacientului și corelarea acestuia cu identificarea unor incidente critice/abuzive/traumatice, aceste aspecte clinice fiind de o importanță majoră în aceste cazuri. Cu alte cuvinte, nu există o singură explicație/cauză pentru apariția unei tulburări de personalitate, în realitate fiind vorba despre cauze plurifactoriale și contextuale. În acest context, modelul plurifactorial include:

• factorii genetici (înnăscuți și predispozanți).
• factorii neurobiologici (moleculari și sistemici);
• mecanisme neuropsihologice; 
• mecanisme psihologice; 
• constructe și dispoziții de personalitate;
• experiențele de viață și narațiunea personală;
• procese socioculturale (7).

Nu trebuie uitat faptul că tulburarea de personalitate implică o dezorganizare extinsă a structurii sale, aceasta are implicații în special în generarea unor disfuncții interpersonal cronice. Așadar, modelul The Big Five/perspectiva taxonomică, dar și alte modele din DSM-5, care evaluează personalitatea dintr-o perspectivă dimensională, pot constitui în acest sens, repere științifice solide în stabilirea unui diagnostic de tulburare de personalitate (8).

Având în vedere complexitatea celor descrise mai sus, orice intervenție psihoterapeutică în tulburările de personalitate, trebuie să includă abordarea psihoterapeutică a următoarelor procese:

• Simptomele prezente.
• Deficiențe de reglare și modulare a emoțiilor/afectelor.
• Stilurile comportamentale interpersonale deficitare.
• Credințele centrale/Sine hipertrofiat sau hipotrofiat (9,1).

În aceste condiții, tratamentul tulburărilor de personalitate, din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale, va urmări atât tratarea tulburărilor de anxietate și/sau depresie, cât și modificarea adaptativă a unor fațete ale personalității. Și asta, deoarece este cunoscut faptul că tulburările de personalitate, sunt asociate în mare măsură cu tulburările de anxietate și/sau afective, tulburarea de stres post-traumatică, comportamentele suicidale și impulsive, precum și cu alte tipuri de comportamente disfuncționale (10).

Acest lucru se face prin combinarea tehnicilor psihoterapeutice provenind din cele ,,trei valuri” ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale utilizând atât abordările standard, cât și cele mai moderne (11). Se mai pot adăuga și alte tehnici adiționale din cadrul altor orientări psihoterapeutice cum ar fi: tehnici de mentalizare, tehnici meta-cognitive, tehnici psihodinamice și chiar abordări de factură umanistă, dar toate acestea doar cu condiția respectării modelului de conceptualizare aparținând modelului cognitiv (12,13).

Concluzionând, deși există păreri conform cărora DSM-5 și ICD-11 au mai multe limite, atât metodologice cât și conceptuale, acestea reprezintă încă bune instrumente pe care putem să-l folosim în practica clinică sau psihoterapeutică, cu condiția să ne bazăm observațiile și pe partea de testare psihologică (psihodiagnostic). Acest lucru se face cu implicarea perspectivei dimensională și/sau taxonomice, ceea ce ar crește posibilitatea de psihodiagnosticare corectă atât a unei tulburări de spectru, cât și a unei tulburări de personalitate. Nu în ultimul rând, evaluarea și intervenția în tratarea tulburărilor de personalitate trebuie să țină cont de caracterul pluridimensional al etiologiei acestora, iar intervențiile să se facă prin abordarea terapeutică a mai multor domenii implicate, atât simptomatic cât și a unor dimensiuni/fațete ale personalității.

1. Livesley, W. J., Dimaggio, G., &Clarkin, J. F. (Eds.). (2016). Integratedtreatment for personalitydisorder: A modular approach. The Guilford Press.
2. Sursă web: https://www.britannica.com/biography/Emil-Kraepelin
3. Regier DA, Kuhl EA, Kupfer DJ. The DSM-5: Classificationandcriteriachanges. World Psychiatry. 2013 Jun;12(2):92-8. doi: 10.1002/wps.20050. PMID: 23737408; PMCID: PMC3683251.
4. Livesley J.&Larstone R. (2018) Handbook of personality disorders: Theory, research, and treatment, New York: The Guilford Press.
5. Popa, O.C., Sava, A., David, D., (2018). PsihoterapiileCognitiv-Comportamentaleîntulburările de personalitate, București: EdituraTrei.
6. Reichborn-Kjennerud, Czajkowski, Neale, & et al., 2008; Tuvblad&Beaver, 2014
7. Davis, R.D.,Samaco-Zamora, M.C.&Millon. T.(2018). Officialclassificationsystems, in Livesley J.&Larstone R., eds. (2018) Handbook of personality disorders: Theory, research, and treatment, New York: The Guilford Press.
8. Tyrer, P., Mulder, R., (2022). PersonalityDisorder: FromEvidencetoUnderstanding, Cambridge: Cambridge University Press.
9. Beck, J. (2021).Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond, 3rd edition. New York, NY: Guilford Press.
10. Massaal-van derRee, L.Y., Eikelenboom, M., Hoogendoorn, A.W., Thomaes, K. & van Marle, H.J.F. (2022). „Cluster B versus Cluster C PersonalityDisorders: A Comparison of Comorbidity, Suicidality, Traumatizationand Global Functioning” BehavioralSciences 12, no. 4: 105. https://doi.org/10.3390/bs12040105.
11. Beck, A.T., Davis, D.D. &Freeman, A. (2015). Cognitive Therapy of PersonalityDisorders, ThirdEdition, New York: Guilford Press.
12. Beck, A. T., Grant, P., Inverso, E., Brinen, A. P., &Perivoliotis, D. (2021). Recovery-oriented cognitive therapy for serious mental healthconditions. The Guilford Press.
13. Bateman, A., &Fonagy, P. (2016). Mentalization-basedtreatment for personalitydisorders: A practicalguide. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med:psych/9780199680375.001.0001.