Într-un articolul publicat recent pe blogul personal: „Pacientul nu este un diagnostic” (https://www.cabinet-psihologie-mures.ro/cabinet-de-psihologie/pacientul-nu-este-un-diagnostic-despre-psihoterapie-personalizare-si-persoana-din-spatele-simptomelor/), discutam despre limitele transferului rezultatelor obținute la nivelul grupurilor către persoana concretă și despre importanța conceptualizării clinice de caz. Mi s-a părut util să continui această discuție pornind de la un text care, deși provine dintr-o tradiție teoretică diferită de cea cognitiv-comportamentală, ridică aceeași întrebare fundamentală: ce anume trebuie să înțelegem despre o persoană pentru a o putea ajuta în mod real? Este vorba despre capitolul „The Personality Syndromes”, scris de Jonathan Shedler (2021) și publicat în volumul Personality Disorders, coordonat de R. Feinstein la Oxford University Press. Teza centrală a autorului poate fi rezumată într-un mod foarte simplu, și anume, personalitatea nu se referă la tulburările pe care o persoană le are, ci la cine este de fapt acea persoană.
Shedler descrie unsprezece sindroame de personalitate: depresiv, anxios-evitant, dependent-victimizat, obsesiv-compulsiv, schizoid-schizotipal, antisocial-psihopat, narcisic, narcisism malign, paranoid, isteric-histrionic și borderline-dezreglat. Pentru a măsura aceste sindroame, Shedler și Westen au dezvoltat sistemul SWAP (Shedler–Westen Assessment Procedure), prin care descrierile clinice ale personalității sunt transformate în profiluri dimensionale și prototipuri diagnostice derivate empiric. Astfel, în studiul lui Westen, Shedler, Bradley & DeFife (2012), un eșantion național de 1.201 pacienți, descriși de psihologi clinicieni și psihiatri, a fost evaluat cu SWAP-II. Analiza factorială a identificat 10 diagnostice de personalitate empiric derivate, organizate în trei clustere de ordin superior: internalizant, externalizant și borderline cu probleme de reglare emoțională. Sistemul SWAP include, de asemenea, sindroame/prototipuri precum depresiv, anxios-evitant, dependent-victimizat, obsesional, schizoid-schizotipal, antisocial-psihopatic, paranoid, narcisic, histrionic și borderline cu probleme de reglare emoțională. Narcisismul malign este conceptualizat mai degrabă ca o variantă/subtip al personalității narcisice, asociată cu trăsături antisocial-psihopatice, decât ca un sindrom SWAP independent. Conform acestei paradigme, diagnosticul se realizează prin evaluarea gradului de asemănare dintre pacient și prototip. Pentru a descrie acest proces de evaluare, Shedler utilizează o metaforă, și anume, atunci când recunoaștem o față umană, nu ne centrăm atenția separat fiecare trăsătură a chipului acelei persoane, ci recunoaștem, de fapt, un tipar global. Mai mult decât atât, autorul susține că fiecare sindrom de personalitate poate reprezenta o cale distinctă către depresie și, prin urmare, poate necesita o abordare terapeutică diferită. Acestă perspectivă poate fi privită ca o alternativă la diagnosticul categorial din DSM-5, dar perspectiva devine una psihodinamică, centrată pe conflicte, mecanisme de apărare și motivații inconștiente.
Așadar, deși modelul este simplu și destul de integrativ, întrebarea esențială este, dacă aceste observații clinice sunt aplicabile în practica psihoterapeutică curentă, sau ar trebui să rămânem prudenți în aplicarea modelului. În cele ce urmează, voi încerca să prezint atât argumentele care susțin abordarea lui Shedler, cât și limitele acesteia.
Argumente pro
Primul argument în favoarea textului scris de Shedler este chiar ideea criticii DSM-urilor pentru faptul că, începând cu DSM-III, acestea s-au concentrat în mare măsură pe comportamente observabile și simptome, acordând mai puțină atenție mecanismelor psihologice care stau la baza acestora. Problemele care aduc oamenii în psihoterapie nu sunt, de cele mai multe ori, condiții izolate și încapsulate, ci acestea apar și sunt integrate în modul specific în care o persoană gândește, simte și inter-relaționează cu ceilalți. Cu alte cuvinte, chiar dacă terminologia este diferită, mesajul este foarte apropiat de cel al conceptualizării clinice de caz din CBT, în care trebuie să înțelegem persoana concretă și nu doar categoria diagnostică (Beck, J., 2020).
În același timp, Shedler susține că stilurile de personalitate nu sunt patologice în sine, ci se distribuie pe un continuum, de la o funcționare sănătoasă până la o perturbare severă. Și asta pentru că aceleași dinamici care, într-o formă rigidă, pot produce suferință pot reprezenta, într-o formă flexibilă, resurse importante. De exempu, o persoană cu un stil obsesiv-compulsiv sănătos poate fi un cercetător riguros și perseverent, iar o persoană cu un stil narcisic sănătos poate avea încrederea și curajul de a iniția proiecte ambițioase. Această perspectivă este compatibilă cu argumentele în favoarea modelelor dimensionale clinice ale personalității (Widiger & Trull, 2007) și mai are în plus o importantă valoare clinică, acela de a reduce riscul ca termenul de „tulburare” să devină o etichetă care definește persoana.
Însă, poate cel mai valoros aspect al capitolului se referă la apariția depresiei și a strategiilor diferite prin care personalitatea unui individ poate contribui la apariția și la menținerea depresiei sale. În acest sens, Shedler indică faptul că depresia poate fi menținută de mecanisme și strategii foarte diferite. Din perspectiva sa, în cazul personalității depresive, poate fi vorba despre o furie îndreptată împotriva propriei persoane, aici conform perspectivei psihodinamice, sau de autocritică, conform teoriilor din CBT. În schimb, în cazul personalității anxios-evitante, depresia poate fi asociată cu restrângerea progresivă a vieții prin comportamente de evitare și izolare socială. Stilul obsesiv-compulsiv constă în inhibarea emoțiilor ceea ce duce la o suprimarea inevitabilă și a emoțiilor pozitive. În cazul personalității narcisice, poate exista un decalaj cronic între așteptările grandioase și realitate. Cu alte cuvinte același diagnostic, implică mecanisme de menținere diferite și, implicit, priorități terapeutice diferite. De altfel, distincția dintre depresia introiectivă, caracterizată prin autocritică, și depresia anaclitică, centrată pe dependență, descrisă de Blatt și Zuroff (1992), are un corespondent interesant în distincția dintre autonomie și sociotropie propusă de Beck (1983; 2024). Un alt punct forte al abordării este atenția acordată modului în care tiparele de personalitate se pot reproduce în relația terapeutică și faptul că pentru fiecare sindrom, terapeutul riscă să fie „distribuit” într-un anumit rol de către pacient. De exemplu, în roluri de salvator și apoi agresor în relația cu pacientul borderline, admirator sau rival în relația cu pacientul narcisic sau terapeutul care ajunge să creadă că totul merge bine, în timp ce pacientul depresiv își reprimă nemulțumirile. Chiar dacă terminologia de transfer și contratransfer nu aparține tradiției CBT, observația clinică este compatibilă cu modul în care terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate înțelege activarea schemelor în relația terapeutică (Beck, Davis & Freeman, 2015). Nu în ultimul rând, prototipurile diagnostice sunt relativ ușor de utilizat în practica clinică, sunt disponibile gratuit și corespund unui mod de gândire familiar clinicienilor, care constă în recunoașterea unor tipare globale sau similare. Într-un studiu privind utilitatea clinică, psihologii și psihiatrii au preferat această metodă în raport cu sistemul categorial din DSM și cu modelele bazate pe trăsături de personalitate (Spitzer et al., 2008).
Argumente contra
Dar tocmai aici apare întrebarea importantă, dacă renunțăm la o etichetă categorială și o înlocuim cu un prototip, am depășit cu adevărat problema diagnosticului? Nu sunt convins că răspunsul este întotdeauna afirmativ, paradoxul interesant al capitolului este că, deși Shedler critică diagnosticul categorial, propune totuși o taxonomie obținută prin metode statistice bazate pe clustere și aplicate unor eșantioane mari de pacienți. Prototipul descrie sindromul în forma sa „ideală” sau „pură” – adică o configurație care rezultă din agregarea datelor la nivel de grup. Shedler însuși recunoaște că persoanele cu un nivel mai ridicat de funcționare prezintă, de regulă, un amestec de stiluri și că formele „pure” apar mai ales la niveluri mai scăzute de organizare. Mai există și un alt risc, odată ce clinicianul a recunoscut un anumit tipar, acesta poate deveni o lentilă prin care informațiile ulterioare sunt interpretate predominant ca o confirmare a ipotezei clinice inițiale. Prototipurile au fost derivate din descrierile făcute de clinicieni cu ajutorul SWAP și nu din măsurători directe ale proceselor psihologice ale pacienților. Este posibil, așadar, ca o parte din structura identificată să reflecte și modelele teoretice prin care clinicienii își înțeleg pacienții. Această observație devine importantă atunci când explicații precum „furia întoarsă împotriva propriei persoane” sau „conflictul dintre supunere și sfidare” sunt prezentate ca mecanisme cauzale. Sunt ipoteze clinice interesante și pot fi utile în formularea cazului, dar faptul că o ipoteză este clinic plauzibilă nu înseamnă automat că ea a fost demonstrată ca proces care menține problema la nivelul persoanei concrete. Implicațiile terapeutice propuse pentru fiecare sindrom sunt formulate în principal pe baza experienței clinice. Nu avem, cel puțin în cadrul prezentat de autor, suficiente date care să arate că un focus terapeutic adaptat unui anumit sindrom produce rezultate mai bune decât alte intervenții.
Shedler precizează că nu și-a propus să ofere instrucțiuni de tratament, dar cu toate acestea, textul sugerează anumite relații între sindrom și intervenția terapeutică. Din perspectiva abordării bazate pe procese (Hofmann & Hayes, 2019), o astfel de relație ar trebui formulată mai degrabă în termenii unor procese măsurabile, care pot fi urmărite și verificate pe parcursul psihoterapiei. Majoritatea studiilor citate în sprijinul metodei, inclusiv studiul privind preferința clinicienilor, îl au ca autor sau coautor pe Shedler, care este și unul dintre autorii instrumentului SWAP, dar acest lucru nu invalidează rezultatele. În opinia mea, aici ar fi utile replicări independente, realizate de grupuri de cercetare care nu sunt direct implicate în dezvoltarea modelului. O altă limită este că argumentația capitolului este construită în principal ca o critică a diagnosticului categorial DSM și discută mai puțin alternativele dimensionale contemporane, extrem de uzitate în prezent în practica clinică. Mai exact, mă refer la modelul alternativ al tulburărilor de personalitate din DSM-5, bazat pe dimensiuni și nu pe categorii, clasificarea ICD-11 și modelul Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) (Kotov et al., 2017). Există și unele probleme specifice pe care autorul le recunoaște. De exemplu, grupul schizoid-schizotipal nu este omogen și poate include persoane din spectrul autist sau din spectrul schizofreniei. De asemenea, descrierea personalității isteric-histrionice rămâne construită în jurul unor stereotipuri de gen, chiar dacă Shedler precizează că nu își propune să discute în detaliu această problemă terminologică.
În concluzie, harta nu este similară cu teritoriul
Shedler încheie capitolul afirmând că a trata pacienți fără a înțelege sindroamele de personalitate este asemenea navigării fără hartă într-un teritoriu necunoscut. Sunt de acord și chiar îmi place această idee, dar cred că ea trebuie completată cu o observație la fel de importantă, aceea că harta nu este similară cu teritoriul.
Sindroamele de personalitate descrise de Shedler pot reprezenta un punct de plecare foarte util pentru formularea unor ipoteze despre dimensiunile personalității care contribuie la apariția unei suferințe psihice sau emoționale în cazul unei persoane. Acest lucru este cu atât mai important atunci când același diagnostic, depresia, de exemplu, poate ascunde căi de declanșare și de menținere foarte diferite, în funcție de context și persoană. Din această perspectivă, cred că valoarea reală a modelului nu constă în etichetarea pacientului cu un nou tip de diagnostic, chiar dacă acesta este mai bogat decât cel din DSM-5. Valoarea acestui model constă mai degrabă în faptul că ne oferă un set de ipoteze clinice care trebuie verificate în raport cu persoana concretă și cu problemele specifice ale acelei persoane.
Așadar, întrebarea relevantă care derivă din acest sistem, nu este doar: „Cu ce prototip seamănă acest pacient?” ci și: „În ce măsură simptomele și dimensiunile personalității descrise de acest prototip mențin psihopatologia în cazul acestei persoane și ce intervenție psihologică le poate modifica?”
Iar aici cred că tradiția psihodinamică și abordarea psihoterapeutică cognitiv-comportamentală se pot întâlni mai mult decât s-ar crede la prima vedere. Poate că, în cele din urmă, nu avem nevoie să alegem între diagnostic și conceptualizare, între prototip și persoană sau între categorii și dimensiuni de personalitate. Această flexibilitate și abordare pe continuum a patologiei personalității, sunt aspecte care contribuie la aplicarea facilă și eficientă a modelului lui Shedler în practica clinică. Și asta mai ales pentru faptul că, în cadrul psihoterapeutic, obiectul intervenției nu este diagnosticul în sine, ci, persoana care se confruntă cu o problemă psihologică specifică.
Bibliografie
Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depression: New perspectives. In P. J. Clayton & J. E. Barrett (Eds.), Treatment of depression: Old controversies and new approaches (pp. 265–290). Raven Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., Emery, G., DeRubeis, R. J., & Hollon, S. D. (2024). Cognitive therapy of depression (2nd ed.). Guilford Press.
Beck, A. T., Davis, D. D., & Freeman, A. (Eds.). (2015). Cognitive therapy of personality disorders (3rd ed.). Guilford Press.
Beck, J. S. (2020). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond (3rd ed.). Guilford Press.
Blatt, S. J., & Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal relatedness and self-definition: Two prototypes for depression. Clinical Psychology Review, 12(5), 527–562.
Hayes, S. C., Ciarrochi, J., Sahdra, B., Hofmann, S. G., & colleagues. (2026). One size fits none: A call for an idionomic revolution.
Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science, 7(1), 37–50. https://doi.org/10.1177/2167702618772296
Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., et al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454–477.
Shedler, J. (2021). The personality syndromes. In R. Feinstein (Ed.), Personality disorders. Oxford University Press.
Spitzer, R. L., First, M. B., Shedler, J., Westen, D., & Skodol, A. E. (2008). Clinical utility of five dimensional systems for personality diagnosis: A “consumer preference” study. Journal of Nervous and Mental Disease, 196(5), 356–374.
Westen, D., Shedler, J., Bradley, B., & DeFife, J. A. (2012). An empirically derived taxonomy for personality diagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality. American Journal of Psychiatry, 169(3), 273–284.
Widiger, T. A., & Trull, T. J. (2007). Plate tectonics in the classification of personality disorder: Shifting to a dimensional model. American Psychologist, 62(2), 71–83.