În ultima perioadă de timp, constat cu surprindere faptul că asistăm la o perspectivă aproape ,,dualistă” vis-a-vis de utilizarea și aplicarea în psihoterapie a diagnosticului psihiatric. Uneori acesta este relativizat și considerat drept stigmatizant pentru pacient/client, alteori devine cu preponderență laitmotivul intervenției psihoterapeutice, într-un mod rigid și sistematizat. Rezultă în mod natural o întrebarea, și anume: Cât de mult mai contează diagnosticul psihiatric în psihoterapie? Voi încerca în continuare să ofer câteva considerente personale, rezultate din experiența mea clinică și psihoterapeutică, legate felul în care mă raportez la problematica amintită mai sus.
Este cunoscut faptul că diagnosticul psihiatric este extrem de important în orice fel de intervenție terapeutică (și nu doar în CBT), deoarece există anumite mecanisme specifice la nivel cognitiv, emoțional și comportamental, care sunt corelate/generează simptomatologia pacientului. Cu toate acestea, există anumite limite ale diagnosticării tulburărilor specifice din manualele de diagnostic (in special DSM-5), limite de care trebuie să fim conștienți din perspectiva psihoterapeuților. Aș începe în primul rând cu faptul că fidelitatea unor diagnostice poate să difere în cazul aceleiași tulburări (Abramowitz, 2018), sau că există diagnostice care pot fi considerate că prezintă criterii fals pozitive, dar în fapt acesta este o critică care a fost adresată mai multor ediții ale DSM-urilor (Wakefield, 2016). Mai mult decât atât, este dificil să se realizeze o diagnosticare într-o formă ,,pură” a unei anumite tulburări. Și asta deoarece, spre exemplu, în cazul tulburărilor de anxietate (TA) rareori acestea apar ca nosologii psihiatrice unice. De fapt, TA sunt asociate în proporție de peste 55% cu tulburări depresive majore, aceasta reprezentând de fapt cea mai mare asociere în comorbiditate, de-a lungul întregii vieți, dintre toate co-ocurențele de spectru psihopatologic (Brown, Campbell et. al, 2001; Craske și Stein, 2006). Iar exemplele pot continua și în cazul altor tulburări.
În acest context, rezultă faptul că există dificultăți în stabilirea facilă a unui diagnostic în psihoterapie, în special datorită faptului că:
- Există în DSM-5 o suprapunere a mai multor categorii diagnostice.
- Această suprapunere diagnostică îi creează clinicianului o dificultate în a separa diagnosticul principal de cel secundar.
- Importanță exagerată acordată criteriilor diagnostice și o pierdere din vedere a informațiilor clinice și/sau critice relevante, din istoricul de viața a pacientului (Meidlinger și Hope, 2017; Hayes & Hofmann, 2020).
Așadar, este mai mult decât clar faptul că pentru a utiliza corect informațiile legate de diagnostic, psihoterapeutul ar trebui să se concentreze pe identificarea mecanismelor/proceselor care mențin un proces psihopatologic și nu să încerce cu orice preț ,,forțarea” unui anumit diagnostic. Și pentru a reuși să facă în mod eficient acest lucru și să evite totodată bias-uri descrise mai sus, este nevoie ca la începutul oricărei intervenții psihoterapeutice să se realizeze o evaluare psihologică clinică complexă. Aceasta are scopul primordial de a contribui la stabilirea unui diagnostic psihiatric principal, respectiv secundar (daca este cazul), ori la identificarea unor comorbidități dintre tulburări de spectru și cele de personalitate.
De asemenea, în cazul unei crize suicidare aceasta ar trebui conceptualizată clinic și abordată terapeutic în mod individual, chiar dacă apare în cadrul unei alte nosologii psihiatrice, cu ar fi depresia majoră, tulburarea de personalitate borderline, psihoza, etc. (Wenzel, Brown, Beck, 2009). Acest lucru ar facilita lucrul în mod direct pe gândurile automate negative, pe convingerile disfuncționale, și pe mecanismele disfuncționale ale pacientului, care prezintă ideație autolitică. Sau, atunci când discutăm despre tulburări de personalitate, intervenția se va focaliza în primă fază pe simptomele de anxietate și depresie (dacă sunt prezente) acestea fiind considerate un efect al TP-ului, și de-abia apoi se vor aborda dimensiunile personalității, care au determinat și care mențin tulburările de spectru, adică cauza (Beck, Davis, Freeman, 2015).
Această abordare a mecanismelor/proceselor în psihoterapie poate fi făcută relativ ușor în relația și bazată pe diagnosticul psihiatric, prin combinarea mai multor tehnici CBT, care vor începe cu cele cognitive și se vor termină cu cele comportamentale/expirențiale, abordând gândurilor automate negative, credințelor centrale și intermediare, schemelor disfuncționale, dar și mecanismele de coping disfunctionale, pe care le prezintă pacientul (Beck, 1967, 1979; Beck, J., 2021). Așadar, am putea să afirmăm că cel puțin în abordarea Beckiană din CBT, intervenția are un caracter complex și personalizat, acest lucru nefăcând altceva decât să-i ofere intervenției un grad mai mare de flexibilitate și eficiență ( Beck, 2019). Astfel, o evaluare psihologică complexă, dublată de o intervenție după modelul prezentat mai sus, poate reprezenta o alegere viabilă și eficientă în psihoterapie, acest aspect reprezentând din multe puncte de vedere un avantaj direct pentru pacient/client.
În concluzie, consider faptul că abordările dihotomice de tip alb și negru, trebuie evitate în practica psihoterapeutică, diagnosticul fiind un instrument important, dar ca orice instrument acesta trebuie doar să-și îndeplinească menirea, nefiind nevoie de absolutizarea lui în nici un fel de context. Pe de altă parte, relativizând totul inclusiv diagnosticul psihiatric, acest lucru poate reprezintă nu doar o greșeală ci și un lucru periculos pentru pacient (spre exemplu psihoterapeutul nu recunoaște/neagă simptome ale psihozei, în cazul unui pacient), și chiar dacă DSM-5 are anumite limite, nu înseamnă că importanța acestuia trebuie minimalizată, sau mai rău, să renunțăm cu totul la el. Este important ca psihoterapeutul să utilizeze evaluare psihologică clinică complexă pentru stabilirea cât mai acurată a diagnosticului, iar mai apoi intervenția psihoterapeutică să se realizeze într-un mod flexibil, personalizat în funcție de problema pacientului. Nu în ultimul rând, în procesul terapeutic se va insista pe modificarea mecanismelor/proceselor disfuncționale, care determină și/sau mențin acel diagnostic, cum ar fi credințele centrale și/sau schemele cognitive disfuncționale, prezente în diverse tulburări de ordin psihopatologic.
Referinte:
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, NY: Guilford press.
Beck A. T. (2019). A 60-Year Evolution of Cognitive Theory and Therapy. Perspectives on psychological science : a journal of the Association for Psychological Science, 14(1), 16–20.
Beck, J. (2021) Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond, 3rd edition. New York, NY: Guilford Press.
Meidlinger, P. C., & Hope, D. A. (2017). The new transdiagnostic cognitive behavioral treatments: Commentary for clinicians and clinical researchers. Journal of anxiety disorders, 46, 101–109.
Hayes C.S., Hofmann, S.G. (2020). Beyond the DSM: Toward a Process-Based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment, 1st Edition, New Harbinger Publications.
Wakefield J. C. (2016). Diagnostic Issues and Controversies in DSM-5: Return of the False Positives Problem. Annual review of clinical psychology, 12, 105–132.
Wenzel A, Brown GK, Beck AT. (2009) Cognitive therapy for suicidal patients: Scientific and clinical applications. Washington, DC: APA Books.