Reprezintă într-adevăr psihiatria adevărata psihologie?

28 ianuarie 2023

Adăugat de dr. Cosmin Popa

Încă de la început, trebuie să mărturisesc faptul că scriu acest articol aflându-mă încă sub efectul unei reflecții personale apărute în urma parcurgerii volumului ,,Între violență și compasiune. Amintirile unui psihiatru”, scris de către Ion Vianu, reputat psihiatru și psihanalist român. Volumul a fost publicat în anul 2018 la editura Polirom și descrie experiența de viață și clinică a acestuia, atât în România cât și în Elveția.

O particularitate a descrierilor făcute de către Ion Vianu, care se remarcă încă din primele pagini ale cărții, constă în faptul că acesta reușește cu multă ingeniozitate să descrie într-un mod compozit, diversele tulburări psihologice întâlnite la pacienții pe care i-a tratat. Sunt incluse într-o manieră unitară, conceptele medicale, filosofice, culturale, sociale și psihologice care influențează și însoțesc un anumit tip de psihopatologie specifică. Apoi, amintirile autorului sunt ,,presărate”cu observațiile sale cu precădere cele legate de practica psihoterapiei, într-o perioadă de timp în care psihanaliza era privită aproape ca o alternativă la tratamentul psihiatric. Nu poate fi trecută cu vederea, nici descrierea atitudinilor servile ale unor corifei ai psihiatriei românești față de membrii marcanți ai regimul comunist, dar nici experiența sa de psihiatru în străinătate. Acest ultim aspect include, percepțiile și senzațiile pe care Vianu le-a avut, în momentul înlocuirii unui sistem de sănătate sărac și viciat, ca cel românesc, cu unul performant și focalizat pe tratarea dintr-o perspectivă umană a pacienților cu probleme psihiatrice, cum este cel din ,,țara cantoanelor”.

Între prezentările clinice se remarcă o oareșicare ,,diferențiere culturală" între pacienții pe care i-a tratat în țară, față de pacienții pe care i-a tratat în Elveția. Patologia acelor ani în clinicile de psihiatrie din România, și mai cu seamă în privința tulburărilor psihotice, era caracterizată de către prezența ideilor delirante de persecuție. Cauza posibilă a acestor conținuturi delirante, a fost atribuită de către foarte mulți psihiatri și psihoterapeuți, situației politice existente în cadrul blocului comunist răsăritean. În aceste țări, securitatea și miliția reprezentau instrumentele de represiune ale regimurilor comuniste, iar membrii acestora foloseau intimidarea și teroarea încercând astfel să suprime orice formă de dizidență. În schimb, pe un fond de neîncredere generalizată era încurajată masiv delațiunea, iar în unele dintre aceste țări, și chiar unii psihiatri au ajuns să se transforme în ,,unelte” ale statului comunist, controlând și intimidând anumiți dizidenți, prin fabricarea de diagnostice sau internarea nevoluntară a acestora. Această stare de fapt, a condus la apariția unui climat caracterizat de suspiciozitate în sânul societății, aspecte pe care psihiatrii acelor vremuri, le regăseau inclusiv la nivelul delirului sistematizat al unor pacienți. Prin comparație, aceste tipuri de deliruri sistematizate nu erau atât de întâlnite la pacienții din Europa de Vest, mai mulți autori ajungând la concluzia că delirurile de persecuție erau mai degrabă specifice pacienților proveniți din blocul comunist. O altă categorie diagnostică specifică, întâlnită des în diagnosticarea pacienților în acele vremuri, atât în România cât și în URSS se referă la diagnosticul de Neurastenie. Acest diagnostic nu mai este folosit în clasificările diagnostice moderne (vezi DSM-5), dar la vremea respectivă era un diagnostic prin care ,,oamenii muncii" obțineau diferite concedii medicale, sau uneori chiar pensionări pe caz de boală. Ca entitate diagnostică, neurastenia mai reprezenta și un diagnostic ,,mascat", folosit cu preponderență de psihiatri în cazul nomenclaturiștilor comuniști și a membrilor din familiile acestora, pentru a ascunde diagnostice mult mai serioase.

Deși toate lucrurile arătate mai sus mi s-au părut extrem de interesante, subiectul acestui articol pleacă de la capitolul în care autorul descrie psihiatria într-o manieră în care aceasta este văzută ca fiind, de fapt, adevărata psihologie. Personal, am considerat această afirmație ca o figură de stil, dar una care relevă foarte multe adevăruri. Mai exact, sunt de acord cu Dr. Vianu în privința faptului că adevărata psihologie (clinică/psihoterapie) poate și trebuie să se manifeste în mare parte prin interacțiunea psihologului cu pacienții pe care-i evaluează sau consiliază. Mai departe, consider că aici apare un punct divergent. Autorul postulează faptul că psihiatrul/psihoterapeutul trebuie să dezvolte o bună relație terapeutică cu pacientul său și apoi să-l ajute pe acesta în a avea un insight vis-a-vis de problema sa, acesta contribuind decisiv la procesul de vindecare. Raționamentul este corect în ceea ce privește relația terapeutică. Dar în cazul insight-ului este cunoscut faptul că, atunci când pacientul ajunge să înțeleagă sursa problemei sale psihologice, starea sa nevrotică nu se remite. În cel mai bun caz, aceasta doar se ameliorează puțin. Apoi, psihoterapia a evoluat în așa măsură încât adresabilitatea persoanelor care se confruntă cu o problemă psihologică se face de foarte multe ori direct către psihoterapeut/psiholog clinician și doar mai apoi către psihiatru (dacă este nevoie). Am înțeles de aici, faptul că se subliniază importanța practicii clinice a psihiatrului/psihologului în condițiile în care cazuistica clinică a fost și este întotdeauna complexă și dificilă, aspecte care reprezintă o adevărată provocare pentru orice practician. Cu alte cuvinte, în accepțiunea autorului adevărata psihologie (clinică) se manifestă în mediul clinic/psihoterapeutic, față în față cu pacientul psihiatric sau cu clientul. Nu pot decât să subscriu la acest punct de vedere.

Acum mergând mai departe, pe parcursul lecturării cărții am început să fac unele ,,asociații de idei” legate de paralele istoric-conceptuale dintre curente filosofice și psihologice ale anilor ’60 și anumite curente psihologice ale zilelor noastre. Încep prin a mă referi la curentul anti-psihiatrie specific anilor ’60, care a mers atât de departe cu raționamentele sociale, politice și filosofice, încât a ajuns să pună la îndoială inclusiv existența tulburărilor mintale în sine (1). În aceeași logică, de-a lungul timpului diferiți autori au subliniat faptul că psihiatria deține un rol de autoritate, iar prin intermediul diagnosticelor și a instituționalizării pacienților, unele drepturi ale acestora pot fi sever îngrădite (2,3). Bineînțeles, în timp, aceste abordări sociale și filosofice, și-au dovedit limitele, mai ales datorită progresului privind tratamentele tulburărilor de ordin psihopatologic, precum și ca urmare a adoptării unor norme etice stricte, privind practica medicală psihiatrică (4). O altă concepție acceptată în psihiatria acelor vremuri, se referă la psihanaliză, considerată principala formă de psihoterapie a acelor vremuri, precum și o alternativă diagnostică sau de tratament integrată, cel puțin în SUA, ca parte complementară a psihiatriei (5). Dar în privința psihoterapiei, schimbarea de paradigmă s-a realizat începând cu aceiași ani ’60, datorită dezvoltării de către de către Dr. Aaron Beck, a psihoterapiei cognitive, devenită ulterior psihoterapia cognitiv-comportamentală (CBT), orientare terapeutică bazată pe conceptul de practică bazată pe dovezi științifice (evidence-based practice)(6). De-a lungul timpului, în CBT apar cele mai multe protocoale de tratament validate științific aplicabile într-o gamă largă de tulburări psihopatologice, astfel că în acest moment CBT este considerat ca fiind cea mai eficientă psihoterapie (gold standard) în tratarea tulburărilor DSM-5 (7).

Bun, după această lungă descriere a problematicii psihiatrice și psihoterapeutice specifică acelor ani, aș reveni la paralele pe care le-am amintit la început. Și anume, asistăm la un paradox: în pofida dovezilor științifice menționate, mai există încă o practică psihologică bazată pe pseudoștiință. Sunt notorii astfel, cazurile prezentate în presă referitoare la psihologi, unii dintre ei având chiar și drept de liberă practică, care foloseau așa zisele ,,terapii cu îngeri”, ,,regresiile în viețile anterioare”, etc. Aceste devieri de la normele profesionale au existat și în trecut, Vianu descriind cazul unui psihanalist care îi sugera unei paciente care prezenta o obsesie legată de lupi, faptul că lupul nu înseamnă altceva decât reprezentarea inconștientă, din copilărie, a tatălui ei care ar fi intenționat s-o violeze, deși în realitate nu exista absolut nici o dovadă în acest sens…deci, fără cuvinte! În pofida absurdității acestei poziții, acest psihanalist ar putea fi acuzat de faptul că era dogmatic, având totuși scuza faptului că interpretările sunt caracteristice psihanalizei, și mai mult decât atât, abordările științifice în psihoterapie nu prea existau la acea vreme. În schimb, în cazul primilor menționați, aceștia nu au nici un fel de scuză! În aceeași notă, am întâlnit adepți ai unor teorii ,,nihiliste”, mai mult para-psihologice decât psihologice, care au mers până într-acolo, încât au afirmat faptul că tulburările psihopatologice nu există, ele fiind doar niște constructe vagi dezvoltate de către psihopatologi. În schimb, aceeași indivizi, dacă erau nevoiți să-și argumenteze superioritatea tehnicilor pe care le foloseau, adoptau o poziție în care părerile lor ajungeau să oscileze ambivalent, în care ba odată diagnosticul psihiatric, nosologia și tablourile clinice din DSM-5 erau utile (atunci când le susțineau teoria), ba altă dată toate aceste elemente nosologice din DSM-5 erau puse la îndoială, contestate și desființate conceptual (când le infirmau teoriile). Este adevărat, modelul medical neo-Kraepelinian aplicat în psihopatologie are multe lacune, DSM-5 are probleme de validitate și de suprapunere diagnostică, existând o nevoie reală de de-stigmatizare și ne-etichetare a persoanei care se confruntă cu o tulburare psihologică. Dar cu toate acestea, să abandonăm DSM-ul și/sau ICD-ul și să ne reîntoarcem la curentul anti-psihiatrie din anii ’60, mi se pare ilogic și de-a dreptul periculos. Și asta se întâmplă doar de dragul unor ,,guru”, care de multe ori nici măcar nu sunt psihologi/psihiatri, iar prin intermediul unor discursuri seducătoare își promovează dogmele pseudoștiințifice bazate în special pe curente filosofice fără nici o aplicabilitate în psihologie. În condițiile în care în domeniul geneticii, Telomere-to-Telomere (T2T) Consortium (2022) a reușit de curând o secvențiere totală a genomului uman, lucru care va permite în viitor descoperirea unor gene candidat/polimorfisme/cauze specifice ale multor boli incluzând aici și tulburările psihiatrice (8), sau faptul că avem intervenții și modele psihologice validate științific în CBT (9), paradoxal, mai există încă în domeniul nostru persoane care promovează abordări pseudoștiințifice, așa cum sunt exemplele de mai sus.

În contrast, de cealaltă parte, sesizăm o altă poziție absolutistă, constând în susținătorii psihiatriei biologice, aceștia fiind convinși de faptul că majoritatea tulburărilor psihiatrice țin doar de partea genetică și biologică, sau de dezechilibre bio-chimice de la nivelul creierului, astfel orice fel de dezechilibru de acest gen (vezi tulburare psihologică) trebuie ,,rezolvat" doar prin apelul la moleculă specifică, adică prin intermediul medicației psihotrope și neurotrope. Ambele abordări mi se par păguboase și ineficiente, în fapt fiind cunoscut faptul că un ,,triunghi psihoterapeutic” funcțional, format din pacient, psihoterapeut și psihiatru, reprezintă o modalitate eficientă de rezolvare a problemelor psihologice ale pacientului respectiv.

În esență, pentru noi psihologii clinicieni și/sau psihoterapeuți, cred că apropierea de curente care nu și-au dovedit aplicabilitatea științifică și despărțirea prematură de sfera psihopatologiei și a psihiatriei atât din punct de vedere conceptual, cât și practic, ar fi cea mai mare greșeală pe care am putea să o facem în prezent. Generația de psihologi și psihiatri care s-a format/manifestat profesional în anii ’60 -’80, cum ar fi: Eugen Papadima, Eduard Pamfil, Mircea Lăzărescu, Ion Vianu, Aurel Nireștean, Aurel Romilă, Bogdan Lucaciu, Mihai Ardelean, Dan Arthur, precum și alții, nu au avut acces la informațiile și posibilitățile noastre de formare în domeniul psihopatologiei și psihoterapiei. Cu toate acestea, mulți dintre ei au fost pionieri ai domeniului, aplicând noi metode de tratament pentru pacienții cu tulburări psihice, testând inițial pe ei înșiși anumite tratamente neurotrope, sau încercând să dezvolte mișcarea psihoterapeutică în România. Cred că ar fi util să le urmăm modelul, să nu rămânem închistați în anumite ,,dogme” psihoterapeutice sau conceptual și să încercăm să înțelegem în primul rând omul pe care-l avem în fața noastră, și doar după aceea să încercăm să-l ,,tratăm”.

Am încercat în descrierea acestei cărți, să realizez o punte simbolică între trecut și prezent cu scopul de a arăta faptul că pe de o parte istoria tinde să se repete sub o formă sau alta, inclusiv în domenii medicale sau psihologice, iar pe de altă parte, cel mai important, am subliniat paralelele dintre psihologie și psihiatrie, ajung la concluzia că cele două nu se substituie, ci sunt complementare. La final, nu pot decât să vă fac o recomandare călduroasă pentru a citi cartea lui Ion Vianu, și de asemenea, vă asigur că nu veți regreta!

Reprezintă într-adevăr psihiatria adevărata psihologie?

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2022.1002849/full